一、职工医保参保缴费篇

　　1、职工医保参保范围是哪些？

　　答：本市所有用人单位，包括企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位（简称参保单位）及其职工，均应当按照属地原则参加职工医保。

　　2、哪些人员可以以个人身份，按照属地原则参加职工医保？

　　答：无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人缴费。

　　3、用人单位未及时、未足额缴纳基本医疗保险费有何

　　后果？

　　答：对于与社会保险费征收机构签订缓缴协议而不按时缴费的单位和个人，从当月起暂停享受医疗保险待遇；欠费六个月以上的单位和个人（实际我们目前的系统是默认欠费三个月才封住院统筹），在欠费期间不享受医疗保险待遇

　　4、个人账户组成部分有哪些？

　　答：个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户；用人单位缴费的一部分划入个人账户，其余部分用于建立统筹基金。

　　5、划入个人账户的标准是多少？

　　答：在职职工个人账户记入金额按职工年龄段分为45岁（含45岁）以下、46岁以上。上述各年龄段人员每月划入个人账户的金额按其缴费基数的比例分别为3%、3.2%。

　　6、退休个人账户划入比例是多少？

　　答：退休人员每月划入个人账户按其本人月平均退休费的比例为3.4%。

　　7、个人账户的支付范围？

　　答：（1）在定点医疗机构发生、属于个人承担的医疗费用；

　　（2）在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；

　　（3）在定点零售药店购买药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；

　　（4）在定点零售药店购买医疗保健器械（血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等）的费用。

　　8、关于职工医保个人账户有何其他注意事项？

　　答：（1）参保职工个人账户中的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。参保职工跨统筹区流动时，医疗保险个人账户资金随同转移。

　　（2）异地安置人员及驻外人员。在异地就医门诊结算未实现之前个人账户每年底提取现金用于门诊治疗，包干使用。

　　9、职工首次参保何时能享受待遇？

　　答：职工医疗保险实行预缴费制，先缴费后享受待遇。用人单位和个人应当按照规定，按月及时足额连续缴费。用人单位及其职工首次参加基本医疗保险，自缴纳基本医疗保险费的次月1日起享受职工医保待遇。

　　10、职工医保中断怎么办？还能补缴吗？

　　答：参保职工中断缴纳医保费自中断缴费的次月1日起视为欠费开始，停止享受医保待遇。自欠费日起，当月底之前补足欠费和滞纳金的，补结算欠费期间的医疗费用，即欠费期间的医保费用可以享受医保报销待遇。次月及次月后补缴的，自补缴到账的次日起新发生的医疗费用可以享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用由参保单位按照职工医保规定的待遇标准为参保人员报销，医保基金不予支付。

　　11、灵活就业人员首次参保何时能享受待遇？

　　答：灵活就业人员参保实行6个月等待期，即连续缴纳基本医疗保险费和医疗救助费满6个月并继续参保缴费的，享受医疗保险待遇。

　　12、灵活就业人员医保中断怎么办？还能补缴吗？

　　答：以城镇灵活就业人员参加基本医疗保险后，未按规定足额缴纳医疗保险费，从欠费之月起暂停享受基本医疗保险待遇。欠费3个月以内的（含3个月），待补足所欠费用后，再恢复相关待遇，并连续计算缴费年限；灵活就业人员参保后欠费12个月以上的（含12个月），按首次参保对待。

　　13、基本医疗保险关系转移接续（转入、转出）如何办理?

　　答：市内转出:参保人持身份证原件或代办人持身份证复印件（转移职工为不欠费暂停状态），填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（此申请可简化），窗口经办人员现场打印“医疗保险关系转移单”交办理人办理转出。

　　外地转入:办理转移的职工或代办人持转出地经办机构出具“医疗保险关系转移单”，到现参保地医保经办机构办理参保关系接续手续，转入地经办机构应在受理后5个工作日内生成并向原参保地发出《转移接续联系函》。

　　二、门慢/门特/“两病”篇

　　14、门诊慢特病包括哪些病种?

　　答：按照《宿州市医疗保障局关于调整宿州市基本医疗保险慢性病管理规程的通知》宿医保秘〔2021〕27号规定，我市门诊慢特病病种共有63种，其中门诊常见慢性病有37种，特殊慢性病有26种。

　　门诊常见慢性病病种：高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。

　　门诊特殊慢性病病种：恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症。

　　15、申请门诊常见慢性病补助的办理时限?

　　答：城镇职工门诊常见慢性病申报认定为即时申报，即时受理，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

　　16、门诊常见慢性病补助比例是多少?

　　答：城镇职工参保人员门诊诊治常见慢性病，符合基本医疗保险规定的医疗费用，年度起付线为200元（一个自然年度内计算1次），单一病种年度报销限额为1600元，统筹基金支付比例为80%；两种及以上病种的年度报销限额为3200元，统筹基金支付比例为70%。

　　17、门诊常见慢性病和特殊慢性病定点医药机构怎么选?

　　答：城镇职工常见慢性病定点医药机构为我市Ⅱ类及以上定点零售药店和定点医疗机构。城镇职工特殊慢性病定点医药机构为我市I类定点零售药店和I类定点医疗机构。

　　18、门诊特殊慢性病起付线如何计算？

　　答：特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，一个自然年度内按就诊最高类别医疗机构仅计算1次起付线。

　　19、基本医疗保险参保人员享受门慢、门特病种待遇如何认定，需要哪些材料?

　　答：门诊慢特病共有63种，其中门诊常见慢性病有37种、特殊慢性病有26种，认定标准严格按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。

　　（一）常见慢性病

　　申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。

　　（2）一年以上与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

　　城镇职工门诊常见慢性病到参保地政务服务中心医保窗口或医保服务站办理申报认定，即时申报，初审合格受理申请，办理时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受慢性病保障待遇。

　　（二）特殊慢性病。

　　申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。

　　（2）与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医疗机构加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）。

　　参保人员到参保地具有认定资格的二级甲等及以上定点医疗机构医保办办理申报认定，即时申报，7个工作日内完成认定，认定通过后开始享受特殊慢性病保障待遇。

　　三、住院待遇篇

　　20、职工医保住院起付线（即门槛费）是多少?

　　答：宿州市城镇职工基本医疗保险住院起付标准：三级医院900元/次，二级医院550元/次，一级医院300元/次（乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元/次）。

　　21、职工医保住院报销比例是多少?

　　答：宿州市城镇职工医疗保险住院医疗费用分段及个人自付比例如下：

　　退休职工个人自付比例下调20%。

　　22、职工医保年度最高支付限额是多少?

　　答：宿州市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为25万元。

　　四、“大病保险”篇

　　23、职工大病保险如何进行补助?

　　答：宿州市城镇职工大病保险起付标准为2万元/年度。一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%-80%的比例支付。对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险基金按50%比例支付。大病保险上不封顶。

　　五、异地就医篇

　　24、哪些人员可以申请异地就医备案?

　　答：异地安置人员、异地居住人员、长期驻外人员、转诊转院、农民工和就业创业人员可申请异地就医备案。

　　25、办理异地就医备案的渠道有哪些?

　　答：办理异地就医可以通过经办服务窗口、医保工作站、电话、皖事通APP、异地就医备案微信小程序等方式。

　　26、关于市外转诊转院备案还有哪些注意事项?

　　答：城镇职工市外转诊转院包括医院要求转出和个人要求转出两类，个人分别先行自付10%和25%。自行外出回参保地手工报销的，个人先行自付比例为30%。

　　27、异地就医患者怎样才能直接结算?

　　答：经参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。

　　28、异地就医执行的医保目录和医保政策分别是什么?

　　答：省内异地就医执行参保地医保目录和参保地医保结算政策；跨省异地就医执行就医地医保目录和参保地医保结算政策。

　　29、备案后到联网直接结算医院就医，仍刷不了卡怎么办?

　　答：参保人可按照具体情况分步骤办理：

　　（1）出省只支持社保卡，临时卡社保卡不支持；省内支持社保卡以及临时社保卡或电子凭证。

　　（2）备案具体医院是否为13位异地编码或者按就医地行政区划备案的编码是否有误。

　　（3）备案前需检查此人是否有职工和居民多账户。多账户情况下需要到中心选择好账户后再备案。

　　（4）备案审批的开始时间与就医入院时间是否一致。

　　（5）备案审批的状态是否是已审批。

　　（6）市卡库无信息：社保卡未办理或者未激活；或非参保地的社保卡需要到市社保卡卡管中心办理。

　　30、异地就医有哪些情况需要手工报销?

　　答：在没有开通异地就医联网结算的定点医院自行垫付全部费用的。

　　31、手工报销需要哪些材料?报销时限是多久？

　　答：需要发票原件（或电子发票）、电子发票承诺书、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续。费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。手工报销的报销时限为从材料准备齐全递交的30个工作日内。

　　六、生育待遇篇

　　32、生育保险待遇包括哪些内容?

　　答：职工生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费用包括：生育的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。

　　33、不同人群生育享受的待遇包括哪些内容?

　　答：缴纳职工医疗保险的人员有三类人群，一是按机关事业单位缴费费率的用人单位（单位6.4%，个人2%)，其职工享受生育医疗费报销待遇，女职工在产假期间的工资由用人单位发放；二是按企业缴费费率的用人单位(单位6.5%，个人2%)，其女职工享受生育医疗费待遇和生育津贴待遇；三是按灵活就业人员缴费的个人，享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

　　34、生育之前门诊做检查的费用还能报销吗?

　　答：生育保险支付的生育前的门诊检查一般是指生育产前检查费用，其包含早期、中期、晚期三次检查。产前检查项目包括：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、黑白B超、晚期加一次胎心监护。

　　35、生育医疗费用在市内定点医疗机构如何报销?

　　答：参保女职工在市内定点医疗机构发生的符合三个目录内的生育医疗费用，直接在定点医疗机构进行报销。

　　36、生育津贴待遇如何享受?

　　答：符合享受生育津贴待遇的女职工，应当在生产日期的3个月后6个月内，持生育出院小结、生育住院结算单、出生医学证明、《职工生育保险登记表》、身份证和银行卡复印件等材料到医保局服务窗口或通过网络政务服务网宿州分厅（手机皖事通APP）申领生育津贴。

　　37、生育津贴的办理时限?

　　答：根据国家医保局下发的医疗保障经办政务服务事项清单的规定，生育津贴的办理时限是不超过20个工作日。

　　38、男职工配偶没有参加过任何社会保险，生育费用能报销吗?

　　答：男职工配偶未参加社会保险，享受生育医疗费限额补助待遇。根据《宿州市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》第八条规定，男职工配偶未参保，生育医疗费待遇补助限额为1000元，限额以内按实际费用结算，超过限额部分由个人自付。

　　39、异地生育费用可以报销吗?

　　答：享受异地生育报销待遇的分三种情况：（1）转诊。参保职工因生育医疗确需转统筹区外诊疗的，要由统筹区内长期居住地二级及以上生育保险定点服务机构提出转诊意见、医保中心备案后方可转出。

　　（2）驻外和选择随异地父母（或配偶）异地居住人员的就诊。上述人员要先到参保地医保中心办理相关登记审批手续（驻外人员需所在单位开具证明；随异地父母（或配偶）就诊的人员需持异地派出所或居委会、村委会开具的证明，异地就诊医院必须为当地的医保定点医院）。

　　（3）急诊。参保人员在统筹区外因生育急诊住院，应在48小时内通知参保地医保中心登记备案。

　　以上三种情况的生育参保职工出院后，要携相关资料到参保地医保中心按照生育保险有关政策规定予以报销。

　　40、生育出现哪些并发症可报销？能报多少？

　　答：生育并发症指以下病种：异位妊娠、妊娠剧吐、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、羊水过多（少）、肝内胆汁淤积症、妊娠高血压症、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞、习惯性流产、产褥期感染等。计划生育手术并发症包含输卵管复通术、输精管复通术。职工生育并发症住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。