一、居民医保参保缴费篇

　　1.哪些人可以参加城乡居民医保?

　　答：（1）具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。

　　（2）非本市户籍但在本市长期居住的城乡居民。

　　（3）本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿。

　　2.城乡居民医保缴费截止时间?

　　答：集中缴费期于当年12月底结束，外出务工春节返乡的务工人员，可以延长至次年2月底。

　　3.新生儿参保要注意什么?

　　答：新生儿执行“落地”参保政策，在新生儿出生90日内，由监护人使用新生儿的真实姓名和身份证号码登记参保后，自出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的新生儿，自缴费次日起享受居民医保待遇。

　　4.从单位离职了，现在想参加居民医保，如何办理?

　　答：从单位离职后，如职工医保处于停保、断保状态，可参加城乡居民基本医疗保险。按照城乡居民基本医疗保险征缴要求，在集中缴费期内（原则上每年9月1日至12月31日）通过“宿州医保”微信公众号线上缴纳参保费用，从次年开始享受城乡居民医保待遇。

　　5.应届毕业生毕业回乡后如何继续参加城乡居民医保?

　　答：应届毕业生毕业回乡后可参加城乡居民基本医疗保险。按照城乡居民基本医疗保险征缴要求，在集中缴费期内（原则上每年9月1日至12月31日）通过“宿州医保”微信公众号线上缴纳参保费用，从次年开始享受城乡居民医保待遇。

　　6.外地户籍想参加本地城乡居民医保，如何办理?

　　答：非本市户籍但在本市长期居住的城乡居民，可参加本市城乡居民基本医疗保险，但不得在另一地同期参保。按照城乡居民基本医疗保险征缴要求，在集中缴费期内（原则上每年9月1日至12月31日）通过“宿州医保”微信公众号线上缴纳参保费用，从次年开始享受城乡居民医保待遇。

　　二、普通门诊待遇篇

　　7.城乡居民医保普通门诊哪些能报销?能报销多少?

　　答：在参保县区域内协议定点的基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、承担基本公共卫生服务的一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围。报销比例为55%。不设起付线，每人年度报销限额220元（含一般诊疗费），以户为单位的家庭成员间可统筹使用。

　　三、门慢/门特/“两病”篇

　　8.常见慢性病病种有哪些？

　　答：按照宿医保秘【2021】27号的规定，高血压、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、慢性肾脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、肾病综合征、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、  脑瘫、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病（老年痴呆）、青光眼、黄斑性眼病。

　　9.门诊常见慢性病如何申报？慢性病有哪些认定标准？限定用药目录等查询?

　　答：常见慢性病申报认定为即时申报、及时受理，办结时限不超过二十个工作日，认定通过后开始享受保障待遇。认定标准严格按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》文件执行。用药目录执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录》标准，可在宿州市医疗保障局官方网站进行查询。

　　10.门诊常见慢性病享受什么待遇?

　　答：患者在定点医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用政策范围内的报销比例为60%。年度起付线为200元，每人年度累计报销限额3000元。

　　11.门诊常见慢性病定点医院怎么选?

　　答：城乡居民为签订门诊常见慢性病门诊结算服务协议的定点医疗机构。

　　12.门特包括哪些病种?起付线是不是有变化?

　　答：特殊慢性病病种范围（26 种）恶性肿瘤、器官移植术后、再生障碍性贫血、白血病、血友病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、骨髓增生异常综合征、肝硬化、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后（与冠心病待遇不重复享受）、慢性丙型肝炎、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、多发性硬化、特发性肺纤维化、重度特应性皮炎、ANCA 相关血管炎、先天性免疫蛋白缺乏症、精神障碍、生长激素缺乏症、普拉德-威利综合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、肺动脉高压、肢端肥大症。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。

　　14.“两病”指哪两种疾病，保障对象为哪些？如何享受待遇?

　　答：两病”是高血压和糖尿病的简称，保障对象为经具备能力的医疗机构诊断，明确患有”两病“需服药干预控制治疗的，未达到慢性病鉴定标准的城乡居民参保人员。”两病“患者在定点基层医疗机构发生的门诊政策范围内药品费用由医保统筹基金支付，在居住地基层医疗机构办理登记，县区医保部门确认标识，次月享受待遇。

　　13.居民“两病门诊”有什么待遇?

　　答：城乡居民患高血压糖尿病符合办理常见慢性病的，享受常见慢性病报销待遇，未达到慢性病鉴定标准的城乡居民参保人员，按”两病“门诊政策执行，一个年度内，高血压糖尿病患者在定点医疗机构发生的门诊政策范围内的药品费用，医保支付比例为60%，最高支付限额分别为260元、360元，不重复纳入普通门诊待遇保障范围。

　　四、住院待遇篇

　　15.城乡居民医保住院起付标准（即住院门槛费）是多少?

　　答：一级及以下医疗机构起付线200元，二级和县级医疗机构起付线500元，三级（市属）医疗机构起付线700元，三级（省属）医疗机构起付线1000元。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元）。

　　16.城乡居民住院报销比例是多少?

　　答：城乡居民住院报销政策范围内报销比例：一级及以下医疗机构报销比例85%，二级和县级医疗机构报销比例80%，三级（市属）医疗机构报销比例75%，三级（省属）医疗机构报销比例70%。到省外医疗机构住院治疗的，报销比例65%。（未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。）

　　五、“大病保险”篇

　　17.城乡居民大病保险怎么报销?报销多少?

　　答：（1）起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.2万元。

　　（2）报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5－10万元段，报销比例65%；10－20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例85%。

　　（3）封顶线。省内医疗机构大病保险报销限额封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。

　　18.哪些医疗费用不纳入住院报销和“大病保险”支付范围?

　　答：应当从工伤保险基金中支付的医药费用，应当由第三方负担的医药费用，应当由公共卫生负担的医药费用，在境外就医的医药费用，《药品目录》单味或复方均不予支付的中药饮片及药材费用，《医疗服务项目目录》外自立医疗服务项目，特需病房（病区）发生的住院医药费用，特需医疗项目费用，非协议医疗机构（急诊急救除外）、非医疗机构发生的医药费用（另有规定除外），医疗机构发生的非医药费用，各类器官、组织移植的器官源或组织源费用，以及串换为其他项目的费用，享受定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院医药费用，各种各类非功能性整容或矫形手术、美容、健美、减肥增胖增高等非疾病治疗类原因产生的医药费用，预防保健、健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等发生的费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用，眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等辅助康复器具（另有规定的除外）等费用，各种家用或自用检查、检测、治疗仪等器械费用，各种不育（孕）症（另有规定的除外），性功能障碍引发的住院医药费用（另有规定的除外），临床实验类诊疗项目费用，物价政策规定不可单独收费的一次性材料等费用，医疗服务项目收费标准超出我省基本医保最高支付标准（省属三级公立医院最高收费标准）部分的费用，国家、省医保行政部门规定的其他不予支付的项目或费用。

　　六、异地就医篇

　　19.办理异地就医备案的渠道有哪些?

　　答：办理异地就医可以通过经办窗口、电话、国家医疗保障服务平台APP、微信小程序等方式。

　　20.关于市外转诊转院备案还有哪些注意事项?

　　答：城乡居民因疾病需要转往市外异地医院，在县区定点转诊医院办理转诊手续，医院对疾病进行评估，符合转诊条件的，可以办理转诊手续，不符合转诊手续的，可以办理异地备案手续，除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊转院备案手续在市域外就医的，报销比例降低10%。

　　21.异地就医患者怎样才能直接结算?

　　答：经参保地备案上传成功的异地就医患者可在异地就医联网医院直接结算。

　　22.异地就医执行的医保目录和医保政策分别是什么?

　　答：异地就医执行就医地医保目录和参保地医保政策。

　　23.不清楚就医的医院是否是联网直接结算医院怎么办?

　　答：可电话咨询参保地经办机构或者登陆国家医保局官方网站查询。

　　24.备案后到联网直接结算医院就医，刷卡后仍查询不到有效备案信息怎么办？仍刷不了卡怎么办?

　　答：参保人可按照具体情况分步骤排查原因：

　　1、备案前确认参保人是否为同时拥有职工和居民多账户。多账户情况下需到城乡居民医保中心选择其中一个账户后再备案。

　　2、确认携带的社会保障卡是否已经激活（未激活的医保卡异地就医无法使用，只能回参保地手工报销）。

　　3、通过多途径自助备案的，确认备案信息是否按相关要求正确填写；

　　4、联系参保地医保经办机构协助排查，实现异地就医联网直接结算。

　　25.异地就医有哪些情况是需要零星报销（自费出院回参保地手工报销）?
    答：（1）在没有开通异地就医联网结算的定点医院自行垫付全部费用的；

　　（2）在开通异地就医联网结算的定点医院就医，备案成功后因系统平台等原因，无法实现异地就医联网结算的。
    26.零星报销需要哪些材料?
    答：需要发票原件、盖章的费用（总）清单、出院小结、本人身份证（或社会保障卡）原件及复印件、银行卡（或开通金融功能的社会保障卡）复印件到参保地经办机构或是到居住地所在的乡镇卫生院或社区卫生服务中心办理报销手续。

　　27.零星报销的报销时限是多久?

　　答：零星报销的报销时限为从材料准备齐全递交的30个工作日内。

　　28.零星报销进度如何查询?

　　答：可以直接电话咨询参保地经办机构。

　　七、生育待遇篇

　　29.参加城乡居民医保的产妇可享受什么报销待遇？

　　答：分娩住院定额补助顺产为800元，剖宫产为1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。